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腾讯医典(ID:Dr_TXyidian) | 来源
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孟夏 | 编辑
近视已经成为一个世界问题，如今随着近视手术的普及，想做近视手术的人也越来越多了。
很多人在做近视手术之前，有很多担心：
做完近视手术后，会不会有后遗症？
会不会眼瞎或者近视反弹？
近视手术就是在眼睛上动刀子吗？万一做错了怎么办？
……
近视手术几乎人人都会问的这些问题，我们今天一次性说清。
我们的视力好不好，主要和眼睛里的3个结构有关系——角膜、晶状体和眼轴。
大多数近视是眼轴过长，导致进入你眼睛里的光线成像在视网膜之前，看东西不清晰[1]。
（近视图注）
成年人的眼轴是几乎固定不变的，只能改变另外两个结构——角膜和晶状体。
这也是近视手术操作的位置。近视手术，就是改变角膜或晶状体的曲率，让光线重新聚焦在视网膜上[2]。
目前最常用的3种近视手术是角膜屈光手术：
LASIK手术；
全激光手术（T-PRK手术）；
全飞秒激光手术（SMILE手术）。
这3种手术都是“削”角膜——利用激光刀把角膜“削”薄，矫正视力。
还有另外一种近视手术也越来越常见：人工晶体植入术（ICL）——眼中植入一片人工晶体（相当于隐形眼镜）来矫正视力。
接下来，我们会逐个讲一下。
我们把角膜比作一瓣西瓜，看一下，近视手术究竟是怎么一步步“削”角膜的[3]：
一、LASIK手术：需要制作角膜瓣
手术过程一般可以分为3步：
1.制作角膜瓣（西瓜皮）。
角膜屈光手术主要在角膜基质层完成，所以第一步是角膜表层掀开，这个过程就是制作角膜瓣。
你可以理解为：在西瓜表面切出一片圆形盖子，没有完全切断，通过瓜皮连着，然后将削开区域掀起来。
根据制瓣技术的不同，手术可以分成两种：
微型角膜刀+准分子激光手术，俗称准分子激光手术；
飞秒激光制瓣联合准分子激光，俗称半飞秒手术（FS-LASIK手术）。FS-LASIK手术因为使用飞秒激光制作角膜瓣，制作的角膜瓣更薄、更精准平滑、安全性更高，所以FS-LASIK手术后角膜瓣相关的并发症更少，术后角膜瓣的愈合速度更快。
2、磨角膜基质层（西瓜瓤）
用准分子激光打磨角膜基质层，也就是里面的西瓜瓤。
3、复位角膜瓣（西瓜皮）
再将角膜瓣翻回来盖在原处，即把西瓜皮放回去。
LASIK手术是目前在全世界开展最多、最广泛的近视手术，术后一般无明显的眼部不舒服，视力恢复快。
这时候，有的人会问，打磨角膜基质层，会损伤它吗？
这个别担心。研究及实践表明，角膜基质内精细板层切开后，不会导致基质内混浊[4]。
二、全激光手术（T-PRK手术）：“无刀/无切口/无瓣”
T-PRK手术主要在角膜表层操作，是表层手术。
相比于上面的FS-LASIK手术，T-PRK手术不需要制作角膜瓣，一步就可以完成所有操作，所以“无刀”“无切口”“无瓣”。
手术具体过程是这样的：
1、准分子激光切除上皮组织
2、根据准分子激光扫描基质层（西瓜瓤），矫正近视
T-PRK手术只需要一步去除角膜上皮以及基质，不需要制作角膜瓣，不会在角膜上形成切口或皮瓣，所以手术后就不会有角膜瓣相关的并发症，安全性更高[5]。
有研究认为T-PRK手术是薄角膜的近视患者最安全、最合适的选择之一。
但是这种手术也有局限，一般适用于800度以下的近视[5]。
三、全飞秒激光手术（SMILE）：不需要制作角膜瓣，“隔山打虎”
全飞秒激光手术又被称为微笑手术，它不需要制作角膜瓣。
通过飞秒激光直接在角膜基质层内做出需要去掉的透镜，就像隔山打虎。
相比于FS-LASIK手术，因为不需要制作角膜瓣，所以这个手术过程变成了两步：
切：隔山打虎。用飞秒激光制成一个微透镜，再用飞秒激光做一个切口（通常在角膜偏周边，2-4毫米大小）；
取：取出切下的角膜基质。
整个过程中，在计算机中输入每个人不同的度数，计算机自动控制微透镜厚薄，保持手术的精准性。
这种好处是：
不需要制作角膜瓣，可以避免制作角膜瓣引起的手术并发症；
避免因为外伤引起的角膜瓣移位等。
风险是：
可能存在术中透镜取出不全的风险。
全飞秒激光手术比FS-LASIK手术少了角膜瓣的风险，但全飞秒手术对于瞳孔较大的患者效果可能稍差。
四、人工晶体植入术（ICL）
人工晶体植入术（ICL），即在虹膜和你的自然晶状体之间植入一枚人工晶体（相当于一片隐形眼镜），从而获得清晰的视力。
这种手术不需要切削角膜，有些人检查后发现角膜厚度不够，不适合进行角膜屈光手术，经医生评估可进行这种手术。
这种手术的好处是：
可逆性，也就是手术后可随时取出人工晶体。
风险是：
由于进入眼内操作，眼内感染等风险较高；
因为眼内有植入人工晶体，发生白内障、青光眼、葡萄膜炎等并发症的风险相对较高。
近视手术算是在临床上成熟度非常高的手术，创伤小，恢复快，总体是安全的。
但并不是最贵的就是最好的，适合自己的才是最好的，可以根据个人的实际情况，咨询医生的建议来选择。
从LASIK手术、T-RPK手术到全飞秒激光手术、人工晶体植入术，变化趋势是：
越来越自动化；
在眼睛上留下的伤口越来越小；
越来越贵；
总体来说，越来越安全。
总结一下，这几种手术的优缺点为：
（点击图片可以放大查看）
总体来说，近视手术一般要求是[6]：
年龄18周岁以上；
2年时间内近视度数基本稳定（每年近视度数增加不超过50度）；
近视≤1200度；散光≤600度；远视≤600度。
有这些状况的人不能做近视手术：
眼部有活动性炎症反应和感染；
角膜厚度不足；
重度干眼症；
白内障，已经进展到影响视力；
……
但是具体每个人是否能做，适合哪种近视手术，还是要去正规医院就诊，检查眼睛的各项指标后，与医生一起做决定。
近视手术之所以说是一种成熟的手术，就是因为手术的副作用发生风险小且可控。
但，所有手术都有风险，近视手术也不例外。
不同人、不同的手术可能出现的副作用也可能不一样[7]。
以全飞秒激光手术（SMILE）为例，可能出现的并发症有[7,8]：
（1）干眼症
这是最常见的并发症，因为手术破坏了泪膜稳定性。
这种副作用通常是暂时的，可以滴人工泪液来缓解。
（2）弥漫性层间角膜炎
术后发病率在0.04%~1.6%，可能会有畏光和视力下降等症状。
（3） 夜间眩光、光晕
一些人近视手术后会有夜间眩光、光晕等。一般数月后可自行缓解。
从上面可以看出来，近视手术术后并发症都比较轻微，医生也有了丰富的处理经验，基本不会对生活造成过大影响。
这里额外讲一下，很多人说近视手术后会发生视网膜脱落。
这里要辟谣了！近视手术本身不会增加或减少视网膜脱落的风险，而是高度近视本身是视网膜脱落的高危因素之一。
大多数近视为轴性近视，即眼轴变长，视网膜也被拉长，度数越高，越容易发生周围视网膜脱离[9]。
激光角膜屈光性手术在中国已经开展了将近30年——从最早的每年数百人接受手术，到2003年达到每年50万例，2018年达到每年100万例左右[10]。
不只是参军人员、公职人员，很多医务人员及亲属都做过近视手术。
2008年，美国国家航天局批准了角膜屈光手术应用于宇航员和航天工作人员[11]，4年后发表论文称：做过近视手术后，宇航员的眼睛并未受到影响，这种手术是隐形眼镜、框架眼镜安全有效的替代[12]。
历经多年的发展，近视手术的有效性也得到了验证——
美国眼科技术评估委员会2000~2001屈光手术小组[13]审查了1968~2001年的160篇论文，并筛选出47篇有足够临床意义的进行评估，涵盖9个高质量的随机对照试验发现：
对中低度近视（≤600度），准分子激光手术后可以获得良好的裸眼视力。
极少发生的。
18岁以上成年人小于500度的中、低度近视，只要术前2年内度数增长不超过100度，一般术后极少发生反弹。
不过，近视矫正手术之后，近视度数还是有可能加深的，这是因为近视手术只是矫正你以前的近视度数：
角膜屈光手术相当于把眼睛的近视度数“削”掉；
人工晶体植入术仅仅是在眼内加入一个隐形眼镜。
如果你做完手术之后，还是有不卫生的用眼习惯（比如过度用眼等），近视还是有可能继续发展。
不过大多数接受准分子激光手术及半飞秒激光手术患者，可在度数稳定后再做增效手术。
另外一个就是老花。和正常的眼睛一样，近视手术后你还是一样会老花。
这是因为：人到45岁以后，可能会出现老花，这与晶状体老化有关。近视激光手术本身并不会使老花比非手术人群更严重[14]。
有耐心看到这里的……
一定是真的认真考虑过是否要做近视手术……
不过，近视手术涉及的问题太多了，我们只是选取主要问题进行了解答。
审稿专家：
胡亮
温州医科大学附属眼视光医院副主任医师
张暹梅
杭州师范大学附属医院眼科副主任
郭纯刚
首都医科大学附属北京佑安医院眼科主任、主任医师
参考文献
[1]眼科学.人卫第九版
[2]中华医学会眼科学分会角膜病学组.激光角膜屈光手术临床诊疗专家共识（2015年）。中华眼科杂志。2016.51（04）：249-254.
[3]屈光手术学.第八版
[4]激光切割后角膜的状态
[5]胡亮，王勤美．三种全激光角膜屈光手术技术要点与前景 [J]．中华眼视光学与视觉科学杂志，2016，18(4)：193—198．
[6]国家卫健委.近视防治指南.
[7]Chan C, Lawless M, Sutton G, et al. Small incision lenticule extraction (SMILE) in 2015. Clin Exp Optom. 2016;99(3):204-212.
[8]Kim TI, Alió Del Barrio JL, Wilkins M, et al. Refractive surgery. Lancet. 2019, 393(10185):2085-2098.
[9]Williams K, Hammond C. High myopia and its risks. Community Eye Health. 2019;32(105):5-6.
[10]王雁, 史伟云, 李莹. 我国角膜屈光手术的快速发展和变迁[J] . 中华眼科杂志,2020,56 (02): 81-85.
[11]Gibson CR. Effect of Microgravity on the Cornea of a Refractive Surgery Subject (Visual_Acuity). nasa.gov. 2008.
[12]Gibson CR, Mader TH, Schallhorn SC, et al. Visual stability of laser vision correction in an astronaut on a Soyuz mission to the International Space Station. Journal of Cataract and Refractive Surgery. 2012. August: 38(8):1486-1491.
[13]Sugar A, Rapuano CJ, Culbertson WW, et al. Laser in situ keratomileusis for myopia and astigmatism: safety and efficacy: a report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology. 2002, 109(1):175-187.
[14]https://americanrefractivesurgerycouncil.org/how-long-does-lasik-last/
作者：张小乙、忻月华 | 编辑：张小乙
排版：李永敏 | 校对：武宜和
运营：韩宁宁 | 统筹：吴维
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